NOVAS FRONTEIRAS NO TRATAMENTO DE DOENÇAS DA RETINA: DMRI, RETINOPATIA DIABÉTICA E OCLUSÕES VASCULARES

Como os avanços terapêuticos estão mudando o prognóstico das principais doenças retinianas?

Contextualização

As doenças da retina representam uma das principais causas de perda visual irreversível no mundo. Há algumas décadas, condições como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), Retinopatia Diabética e Oclusões Vasculares da Retina ofereciam prognósticos desanimadores, com poucas opções terapêuticas eficazes. O cenário mudou drasticamente nos últimos anos, com o desenvolvimento de terapias inovadoras que têm transformado o manejo dessas condições.

A retina, tecido nervoso complexo localizado no fundo do olho, é responsável pela captação das imagens e transmissão ao cérebro. Quando afetada por processos degenerativos, inflamatórios ou vasculares, pode levar à perda visual progressiva, impactando severamente a qualidade de vida dos pacientes. Compreender as novas abordagens terapêuticas disponíveis hoje é essencial tanto para profissionais quanto para pacientes.

DMRI: Da Fotocoagulação aos Biológicos e Terapia Gênica

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é a principal causa de cegueira legal em pessoas acima de 50 anos nos países desenvolvidos. Existem duas formas principais: a seca (atrófica) e a úmida (neovascular).

DMRI seca: Historicamente, não havia tratamentos eficazes disponíveis. A suplementação com AREDS (Age-Related Eye Disease Study) foi a primeira intervenção a demonstrar benefício, reduzindo em cerca de 25% o risco de progressão para formas avançadas em 5 anos. Recentemente, o pegcetacoplan (Syfovre™), um inibidor da via do complemento, tornou-se o primeiro medicamento aprovado para DMRI seca geográfica, reduzindo a taxa de crescimento das lesões em aproximadamente 30%.

DMRI úmida: A revolução começou com os anti-VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular), como bevacizumabe, ranibizumabe e aflibercepte. Estes medicamentos, administrados por injeções intravítreas, bloqueiam o crescimento de vasos anormais e reduzem o vazamento vascular. Dados do estudo CATT (Comparison of AMD Treatments Trials) demonstraram que estes tratamentos podem estabilizar a visão em mais de 90% dos pacientes e melhorá-la em cerca de 30-40%.

Inovações recentes incluem:

1. Medicamentos de ação prolongada: O faricimabe (Vabysmo™) e o aflibercepte de alta dose (Eylea® HD) podem estender o intervalo entre injeções para até 4 meses em alguns pacientes, reduzindo o ônus do tratamento.

2.Dispositivos de liberação sustentada: O port delivery system com ranibizumabe (Susvimo™) é um implante que libera medicamento continuamente, necessitando de recargas a cada 6 meses, em vez de injeções mensais.

3.Terapia gênica: Estudos clínicos com ADVM-022 e RGX-314 estão avaliando a possibilidade de uma única injeção que permita às células da retina produzirem suas próprias proteínas anti-VEGF por longos períodos.

Retinopatia Diabética: Além do Controle Glicêmico

A retinopatia diabética afeta aproximadamente 30% dos diabéticos e é a principal causa de cegueira em idade laborativa. Os avanços no tratamento incluem:

Tratamentos preventivos: O controle glicêmico rigoroso continua sendo a base da prevenção, reduzindo o risco de desenvolvimento e progressão da retinopatia em 76%, conforme demonstrado no estudo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). O controle da pressão arterial e dos lipídios também desempenha papel importante.

Fotocoagulação a laser: Embora seja uma técnica mais antiga, o laser panretiniano continua sendo padrão ouro para retinopatia proliferativa, reduzindo o risco de perda visual severa em mais de 50%.

Anti-VEGF para edema macular diabético: Estudos DRCR.net demonstraram que aflibercepte, ranibizumabe e bevacizumabe são superiores ao laser focal para o tratamento do edema macular diabético, com ganhos médios de 10-13 letras de visão vs. 1-3 letras com laser tradicional.

Esteroides intravítreos: Implantes de dexametasona (Ozurdex®) e fluocinolona (Iluvien®) oferecem uma alternativa para pacientes refratários aos anti-VEGF ou com contraindicações, com duração de ação de 3-6 meses e 3 anos, respectivamente.

Terapias combinadas: A abordagem multimodal utilizando anti-VEGF + laser ou esteroides tem mostrado benefício em casos selecionados, especialmente em retinopatia diabética proliferativa com edema macular concomitante.

Oclusões Vasculares: Novas Estratégias para um Problema Antigo

As oclusões venosas da retina (OVR) afetam aproximadamente 16 milhões de pessoas no mundo e são classificadas em oclusão de veia central da retina (OVCR) e oclusão de ramo venoso (ORVR).

Tratamento das complicações**: O edema macular secundário às OVR responde bem aos anti-VEGF, com ganhos médios de visão de 15-20 letras em estudos como BRAVO e CRUISE, superando significativamente os resultados do laser ou observação.

Esteroides intravítreos**: Implantes de dexametasona são particularmente úteis em casos crônicos ou com componente inflamatório significativo.

Terapias trombolíticas: Embora ainda experimentais, técnicas como a administração de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) por meio de canulação venosa retiniana assistida por robótica estão sendo investigadas para dissolver o trombo diretamente.

Bypass venoso: Procedimentos cirúrgicos como anastomose coriorretiniana induzida por laser (para OVCR) e neurotomia radial (para ORVR) têm sido utilizados em casos selecionados, embora com resultados variáveis.

Para oclusões arteriais da retina, que constituem emergências oftalmológicas:

Intervenção precoce: O manejo nas primeiras horas inclui massagem ocular, paracentese de câmara anterior e redução da pressão intraocular para tentar deslocar o êmbolo.

Terapias emergentes: Trombólise intra-arterial seletiva e oxigenoterapia hiperbárica estão sendo estudadas como potenciais tratamentos para aumentar a janela terapêutica, tradicionalmente limitada a 4-6 horas.

Limitações e Desafios Atuais

Apesar dos avanços significativos, vários desafios permanecem:

1.Acesso e custo: Muitos dos tratamentos mais recentes têm custo elevado e disponibilidade limitada em sistemas públicos de saúde.

2.Aderência ao tratamento: O regime frequente de injeções intravítreas representa um ônus significativo para pacientes, levando a aderência subótima em condições do mundo real.

3.Resistência terapêutica: Aproximadamente 10-15% dos pacientes com DMRI úmida e 30-40% com edema macular diabético apresentam resposta insuficiente aos anti-VEGF disponíveis.

4.Inexistência de tratamentos para formas avançadas: Ainda não há terapias aprovadas para reverter atrofia geográfica avançada ou neuropatia retiniana diabética estabelecida.

Conclusão e Perspectivas

O tratamento das doenças da retina evoluiu dramaticamente nas últimas duas décadas, transformando condições anteriormente devastadoras em doenças gerenciáveis, com potencial de preservação ou mesmo melhora da visão. A abordagem personalizada, com seleção de terapias baseadas no perfil individual do paciente, é hoje a estratégia mais promissora.

O futuro próximo promete avanços ainda mais significativos, com terapias de ação prolongada reduzindo a necessidade de intervenções frequentes, combinação de medicamentos atacando múltiplas vias patológicas simultaneamente, e terapias gênicas oferecendo a possibilidade de tratamentos duradouros ou mesmo curativos para algumas condições.

Para os pacientes, é fundamental o diagnóstico precoce e o acesso oportuno às terapias apropriadas, maximizando as chances de preservação visual e qualidade de vida satisfatória, mesmo na presença de doenças retinianas crônicas.

Referências e Recursos Adicionais

1. Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 148-week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2016;123(11):2376-2385.

2. Brown DM, et al. Five-Year Outcomes of Ranibizumab vs. Aflibercept for Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Data from the VIEW 1 and VIEW 2 Studies. Ophthalmology Retina. 2021;5(5):473-481.

3. Holz FG, et al. Efficacy and Safety of Lampalizumab for Geographic Atrophy Due to Age-Related Macular Degeneration: Chroma and Spectri Phase 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Ophthalmol. 2018;136(6):666-677.

4. Wells JA, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema: two-year results from a comparative effectiveness randomized clinical trial. Ophthalmology. 2016;123(6):1351-1359.

5. Campochiaro PA, et al. The Port Delivery System with Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Results from the Randomized Phase 2 Ladder Clinical Trial. Ophthalmology. 2019;126(8):1141-1154.

Sites confiáveis para mais informações:

- American Academy of Ophthalmology (AAO): [www.aao.org](https://www.aao.org)

- Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo (SBRV): [www.sbrv.org.br](https://www.sbrv.org.br)

- National Eye Institute (NEI): [www.nei.nih.gov](https://www.nei.nih.gov)

- International Council of Ophthalmology (ICO): [www.icoph.org](https://www.icoph.org)